Diskus hernija - simptomi, lečenje i moguće komplikacije

• Kičmeni stub građa i uloga
• Intervertebralni diskusi pojam i uloga
• Kako nastaje diskus hernija
• Faktori rizika za pojavu diskus hernije
• U kojim segmentima kicme se najcesce javlja discus hernija
• Simptomi diskus hernija
  • Diskus hernija u lumbalnom delu kičme simptomi
  • Diskus hernija vratnog dela kičme
• Postavljanje dijagnoze
• Terapija diskus hernije
• Fizikalna terapija
• Kada postoji potreba za hirurškom intervencijom
• Vežbe za diskus herniju
• Prevencija
• Kako sedeti spavati dizati teret
• Terapija bola

Pod pojmom diskus hernija podrazumeva se parcijalni prodor mekog želatinoznog jezgra međupršljenskog diskusa kroz naprsnuće na fibroznom prsten (prstenasti deo diskusa koji okružuje meko jedro) i time vrši pritisak na okolne strukture - kičmenu moždinu i nervne korenove, što dovodi do raznovrsne simptomatologije.

Kičmeni stub, građa i uloga

Kičmeni stub čoveka se slobodno može nazvati osovinom odgovornom za uspravan stav. Njegova funkcija je, pre svega statička, jer obezbeđuje uspravan hod i prenosi težinu gornjeg dela tela na donje udove, a pošto ima sposobnost da vrši pokrete savijanja - fleksije, ispružanja - ekstenzije kao i uvrtanje - rotacija, on ima i dinamičku funkciju. Pored ovoga, kičmeni stub još i štiti kičmenu moždinu i izlazišta nerava od traumi.

Kičma se sastoji od 33 do 34 pršljena. Pršljenovi su pločasto kružnog oblika, imaju takozvano telo, tj. masivan deo, na čijoj je zadnjoj strani formiran kičmeni luk sa centralnim otvorom kroz koji prolazi kičmena moždina. Osim tela, pršljen ima i nekoliko nastavaka koji služe za njihovo međusobno zglobljavanje, kao i za pričvrsćivanje uzdužnih ligamenata i mišića, nazvanih paravertebralna muskulatura, a koji ih drže zajedno, rasterećuju kičmeni stub i omogućavaju uspravan stav.

Ligamenti koji se pružaju čitavom dužinom jaki su i elastični, te zahvaljujući njima i mišićima kičma je savitljiva i lako se prilagođava položaju tela. Međupršljenski zglobovi u kojima se ovi pokreti vrše su u stvari poluzglobovi, jer iako omogućavaju pokrete u svim pravcima, ovi se ipak ne izvode u punom obimu.

Osim spomenute paravertebralne muskulature, u održavanju uspravnog stava i u dinamici pokreta učestvuju i drugi brojni mišići, kao što su mišići grudnog koša, abdomena, leđa i karlice, od kojih se mnogi jednim krajem pripajaju za kičmene pršljenove, a drugim na susedne lokalitete - grudnu kost, rebra, lopatice, karlicu. Ujednačena snaga svih tih mišića, a koji čine takozvani "mišićni korzet", odrzava našu posturu i omogućava bezbedno i gipko kretanje. Na gorenavedenim činjenicama bazira se upravo i kreiranje vežbi u sklopu kineziterapijskih procedura za prevenciju i lečenje oboljenja kičmenog stuba.

Intervertebralni diskusi - pojam i uloga

Između koštanih segmenata kičme – kičmenih pršljenova – nalaze se diskusi, tj. hrskavičavo tkivo koje sprečava da prsljenovi naležu jedan na drugi i ne dozvoljavaju da dodje do njihovog međusobnog trenja, pa samim tim i ostećenja. Oni su u stvari "jastučići" koji omogućavaju bezbedno i bezbolno pomicanje pršljenova, to jest amortizuju opterećenje koje pršljenovi trpe, a ujedno služe i kao zaštita kičmene moždine i nervnih korenova.

Diskusi su razlicite debljine i to u zavisnosti od dela kičmenog stuba kome pripadaju (najdeblji su u slabinskom delu), a i njihov oblik prati oblik pršljenova na koje naležu. Sastoje iz dva dela, perifernog, čvršćeg, gotovo kružnog (annulus fibrosus) i unutrašnjeg mekanog dela (nucleus pulposus), koji je želatinozne konsistencije, mekan i elastičan, a kod mladih osoba sadrži 70% do 90% vode. Vezivno tkivo spoljašnjeg prstena je organizovano u vidu lamela poređanih naizmenično pod uglom od 30 stepeni što mu omogućava da se maksimalno prilagođava pokretima kičmenog stuba. Unutrašnje, mekano jezgro igra ulogu elastičnog kugličnog ležaja, obezbeđuje kičmenom stubu fleksibilnost i amortizuje pokrete. Pošto je oivičeno fibroznim prstenom, ono se nalazi pod stalnim naponom - ova činjenica je bitna za objašnjenje nastanka diskus hernije.

Veoma je važno još napomenuti da diskovi ne poseduju krvne sudove već se hrane upijajući hranljive materije iz okolnog tkiva putem difuzije. Kada su pod povećanim pritiskom, kao na primer prilikom podizanja teškog tereta, savijanja ili pri dugotrajnom nefiziološkom položaju, to jest kada su intenzivno ili neravnomerno opterećeni, diskovi nisu u stanju da "upiju" dovoljno hranljivih materija iz okoline i zbog toga su podložni degeneraciji, odnosno "starenju". U suprotnim situacijama, prilikom odmaranja i pri naizmenicnim promenama položaja tela, diskovi oslobođeni pritiska, poput sunđera apsorbuju hranljive materije održavajući na taj način svoj elasticitet.

Kako nastaje diskus hernija

Tokom starenja, vec posle 30. godine, procenat vode u diskusima se smanjuje, nedovoljno se ishranjuju, dolazi do biohemijskih promena u njima, oni gube svoju elastičnost, postaju tanji i krtiji, podložni su degeneraciji i oštećenjima, a njihova uloga amortizera je smanjena. U starijim godinama gubi se na visini 2 do 5 cm, ponekad i više. Ove promene prvo pogađaju meko jezgro, a zatim i fibrozni prsten, te usled spoljnih faktora, na njemu se stvaraju naprsnuća kroz koja delovi mekog jezgra bivaju usled pritiska istisnuti van svog ležišta.

Kada se ovo dešava?

Ovo se najčešće događa prilikom naglih, intenzivnih opterećenja kičmenog stuba i tokom obavljanja poslova prilikom kojih se zauzimaju dugotrajni, nefiziološki položaji tela, takozvani prinudni položaji. Takođe i naglo uvrtanje gornje polovine tela, kao i doskok u sportivima, može dovesti do pojave diskus hernije.

Mehanizam na koji dolazi do istiskivanja mekog jedra iz svog ležišta je sledeći: kada se, na primer, prilikom naginjanja u napred i podizanja tereta kičmeni stub savije i optereti, dolazi do približavanja prednjih ivica tela pršljena i do sabijanja prednjih delova diskusa. Pri tome se meko jezgro pomera u nazad vršeći pritisak pod velikim naponom na fibrozni prsten koji se deformise, a ukoliko na njemu postoje naprsnuća ili degenerativne promene (a dešava se se i mimo toga), želatinozna masa mekog jedra se utiskuje u njega - ovo je "prolaps diskusa" i on tada pritiska sadržaj kičmenog kanala. Ukoliko meko jedro probije fibrozni prsten i delovi se "izliju" napolje van diska u kičmeni kanal (ekstruzija), ili ako se potpuno odvoji od diska (sekvestracija), pritisak na okolne strukture je još intenzivniji. U svim ovim slučajevima postoje određeni simptomi od strane nervnih korenova i kičmene moždine

Faktori rizika za pojavu diskus hernije

Postoji nekoliko faktora rizika za pojavu diskus hernije, a to su:

• povecana telesna tezina: ona već sama po sebi izaziva dodatno opterećenje kičmenog stuba,
• zanimanje: dugotrajno sedenje, pogotovo na neudobnim stolicama i u nefiziološkim položajima tela, naročito sa pognutom glavom - programeri, krojači. Sedenje opterećuje kicmu za oko 150% zbog toga što se stomačni i leđni mišići relaksiraju pa kičma gubi svoju potporu,
• zatim zanimanja koja povezana sa dizanjem, guranjem i nošenjem teškog tereta,
• naglo uvrtanje gornje polovine tela, kao i doskok u sportivima, može dovesti do pojave diskus hernije,
• svi ostali poslovi pri kojima telo zauzima višečasovne prinudne položaje: moleri, radnici na građevini,
• uticaj vibracija: šoferi, bageristi, traktoristi,
• nepravilan položaj tela pri spavanju, suviše tvrd ili mekan dušek, neanatomski jastuk,
• nasledni faktor: postoji nasledna predispozicija za pojavu diskus hernije uslovljena slabošću vezivnog tkiva.

U kojim segmentima kicme se najcesce javlja discus hernija

Diskus hernija se najčešće javlja na delovima kičmenog stuba koji su najpokretljiviji pa samim tim i najopterećeniji. To je prvenstveno lumbalni deo kičme, koji trpi najveće opterećenje, i to segmenti između 4.i 5. kao i između 5.i 6. lumbalnog pršljena. Lumbalna kičma je odgovorna za oko 75% svih pokreta u kičmenom stubu, a taj deo kičmenog stuba je i glavna tačka oslonca pri kretanju. Sledeći je vratni deo i to u delu gde vratni deo prelazi u grudni deo kičme, znači izmedju 5. i 6. i 6. i 7. vratnog pršljena. Glava je teška oko 6 kg, pri pomeranju prema napred i na dole njena težina visestruko opterecuje vratnu kičmu i mišiće.

Simptomi diskus hernija

Diskus hernija u lumbalnom delu kičme - simptomi

Bol je najčešći simptom diskus hernije, a lokalizacija zavisi od zahvaćenog korena. Kod lumbalne diskus hernije javlja se u lumbalnom delu kičmenog stuba, praćen je spazmom mišića, ograničenom pokretljivošću lumbalne kičme, otežanim sedenjem i hodom. Kod akutnih lezija po pravilu je intenzivan, oštar, probadajući i tipično je da se prilikom napinjanja (kašalj, kijanje, defekacija), istezanja ili pokretanja širi i intenzivira. Često se pacijent "iskrivi". Bol može biti i tup, potmuo, "dosadan", žareći. Pokreti trupa su uvek ograničeni.

Može se javiti i u sedalnom predelu, spušta se niz nogu (išialgia), zatim bol kolenu i listu noge, javlja se i slabost mišića nogu - znaci radikulopatije (pritisak na koren živca).

Još neki simptomi:

• trnjenje i žarenje u stopalima, osećaj hladnoće,
• stopalo moze da "pada" (pes equinus), otežan je hod na prstima ili petama,
• problemi sa kontrolom mokrenja,
• seksualna disfunkcija.

Diskus hernija vratnog dela kičme

• bolovi u vratu, ramenima, između lopatica,
• ograniceni i bolni pokreti u vratnoj kičmi, spazam mišića i ukočenost vrata - miofascijalni bolovi,
• glavobolja, potiljačni deo,
• ponekad vrtoglavica, mučnina i zujanje u ušima - kada su pritisnute vratne arterije i nervi (simpatikus),
• nestabilnost pri hodu,
• trnjenje prstiju, mravinjanje i bolovi u rukama,
• slabost ruku i šaka, hipotrofijasitnih mišića šake,
• nespretnost pri izvođenhe finih pokreta prstiju, smanjen osećaj za dodir, npr. prilikom zakopčavanja dugmadi,
• koliko diskus vrši pritisak na kičmenu moždinu, moze doći do smanjenja mišićne snage na sva četiri ekstremiteta.

Postavljanje dijagnoze:

Kod postojanja bilo kog od navedenih simptoma obavezno se treba javiti lekaru na pregled. Lekar će pregledati:

• reflekse,
• snagu mišića,
• osećaj na dodir, bol, toplo-hladno,
• RTG snimak kičme u raznim projekcijama - iako rtg snimak ne može da prikaže postojanje protruzije intravertebralnog diska, mogu se videti drugi potencijalni uzroci bolova u leđima, poput osteofitoze, osteohondroze, promene u fiziološkim krivinama ili pak povrede.
• Emg elektromiografija - određuje se brzina provodljivosti u predelu živaca,
• SSEP- somatosenzivni evocirani potencijali - prikazuje stanje kičmene moždine,
• CT kičme - kompjuterizovana tomografija,
• MR kičme - magnetna rezonanca,
• EMNG (elektromioneurografija) - elektrodijagnostička metoda pomoću koje se može odrediti kretanje električnih impulsa duž nervnog tkiva. Ova metoda može pomoći pri utvrđivanju lokacije oštećenog nerva i najčešće se radi kod pacijenata sa razvojem sindroma ,,cauda equina’’, tj. ukoliko postoji poremećaj kontrole bešike i creva,
• Mijelografija - ubaci se kontrast i pri tome se vidi mesto pritiska na kičmenu moždinu i nervne korenove.

Terapija diskus hernije

• hladni oblozi za ublažavanje bolova,
• topli oblozi za stimulaciju cirkulacije,
• lekovi za smirenje bolova i ublažavanje otoka i zapaljenje okolnog tkiva - nesteroidni analgoantireumatici,
• misicni relaksanti,
• mogu se primeniti i sedativi,
• vitaminiterapija - vitamini grupe B: B1, B6, OHB12.

Fizikalna terapija:

Fizikalna terapija je od neprocenjive je važnosti:

• elektroterapija TENS,
• primena lasera,
• magnetoterapija,
• UZ - ultrazvuk
• KINEZITERAPIJA- vežbe prilagođene svakom pojedincu u cilju istezanja i jačanja muskulature zadužene za očuvanje posture, tj. paravertebralne muskulature, kao i muskulature grudno trbušnog korzeta.

Ovaj deo fizikalne procedure je veoma bitan jer se putem povećanja mišične snage, održanja elastičnosti tetiva i pokretljivosti sitnih zglobova na nivou pršljena, koriguje loše držanje tela i poboljšava statika i balans. Da bi naglasili koliko je ovo važno, napomenimo da kičma čoveka (koji se uspravio i prilagodio dvonožnom hodu i time dodotno opteretio kičmeni stub), ima svoje fiziološke krivine i izgleda iz profila kao dvostruko slovo S postavljeno jedno iznad drugog. Razlog za postojaje ovih krivina je ekonomičnije raspoređivanje opterećenja koje trpi kičmeni stub noseći težinu tela. Na ovaj način se ono smanjuje 17 puta u odnosu na potpuno ispravljenu kičmu.

U slučaju cervikalne diskus hernije preporučuje se nošenje Šancove kragne, a u slučaju lumbalne nošenje rasteretnog midera dok se ne uspostavi statika kičmenog stuba.

Kada postoji potreba za hirurškom intervencijom?

• Ukoliko postoji teži neurološki deficit usled kompresije kičmene moždine (mielopathia) sa poremećenom motorikom - poput bolova u nogama, utrnulosti, pad stopala, uz smetnje kontrole stolice, mokrenja i erektilnom disfunkcijom. Ovo se zove "Syndrom caudae equine" i zahreva hitnu operaciju unutar 48h
• Ukoliko postoji progresivno pogoršanje tegoba
• Ako bol neprekidno traje, od 4 do 6 nedelja, uprkos adekvatnoj konzervativnoj terapiji i ne dolazi do povlacenja tegoba - ovo se desava kod oko 10% obolelih.

Tokom operativnog zahvata vrši se uklanjanje delova iscurelog diska, oslobađanje kičmene moždine i nervnih korenova. Nakon operacije oporavak zavisi od dužine i intenziviteta pritiska na nervne strukture. Neke funkcije se odmah vraćaju, a potpuni oporavak neuroloških deficita kao što su utrnulost, mravinjanje, nespretnost potrebno je vreme i primena fizikalnih procedura. Oporavak traje oko 9 do 12 meseci, a u prvih 6 meseci lečenja dogodi se 75% regresije simptoma.

Vežbe za diskus herniju

Sprovoditi korektivne vežbe za vraćanje prirodne cervikalne i lumbalne krivine (cervikalna i lumbalna lordoza), vežbati svakodnevno i tačno po preporukama fizioterapeuta i uporno.

Fizičke aktivnosti povećavati postepeno zbog mogućnosti naknadnog povređuvanja. Preporučuje se plivanje leđnim stilom. Bavljenje jogom, pilatesom može da pomogne. Brzo hodanje - svakodnevno. Obnova fizikalnih procedura bar 2 puta godišnje.

Prevencija

• Izbegavati preterano opterećenje kičmenog stuba - ne nositi težak teret, pogotovo ne podizati u sagnutom položaju.
• Izbegavati dugotrajne nefiziološke položaje kčmenog stuba - rad u savijenom položaju, dugotrajno sedenje posebno na neudobnim stolicama.
• Što manje obavljati aktivnosti koje zahtevaju dugotrajan savijen položaj glave - gledanje u mobilni telefon, rad za komjuterom, šivenje, moleraj.
• Nositi udobnu i nepohabanu obuću. Visoke potpetice naročito opterećuju lumbalnu kičmu.
• Ne baviti se sportom pre istezanja muskulature i tzv. "zagrevanja".
• Ne vršiti nagle rotacione pokrete gornjom polovinom tela.
• Sportisti posebno treba da obrate pažnju na način doskoka i da se obuče pravilnom padanju u slučaju da se desi.
• Prestati ili smanjiti pušenje jer nikotin dovodi do poremećaja cirkulacije u sitnim krvnim sudovima i time pospešuje pojavu degenerativnih procesa.
• Unositi dovoljnu količinu tečnosti u organizam.
• Smanjiti telesnu težinu, pravilno se hraniti bez suvišnih masti i ugljenih hidrta.
• Lečiti osteoporozu - u slučaju da bolujete od nje.

Kako sedeti, spavati, dizati teret

Evo nekoliko važnih činjenica:

Ležanje opterećuje kičmu 25%, sedenje povećava opterećenje do 150%, naginjanje gornjeg dela trupa u odnosu na uspravnu osovinu unapred 250%.

Za sedenje, pogotovo ukoliko se obavlja kancelarijski posao, treba odabrati udobnu anatomski prilagodjenu stolicu, naslon treba da bude pod uglom od 15 do 20 stepeni jer se u tom položaju održava fiziološka lumbalna lordoza (pri potpuno ispravljenim leđima ona se takođe ispravlja). Sedište treba da bude 2/3 dužine natkolenice, noge ne treba da vise već da imaju potporu, ili da dosegnu do poda ili da se podmetne klupica.

Ekran - gornja ivica, treba da bude u visini očiju, alatke i pribor na radnom stolu rasporediti tako da se glava ne okreće često levo - desno.

Odabrati odgovarajući dušek za krevet, ni suviše mekan, a ni jako tvrd, po mogućstvu koristiti podloge koje se prilagođavaju fiziološkim krivinama kičmenog stuba. Takođe, obratiti pažnju da spavate na anatomskom jestuku koji će podupirati vratni deo kičme.

Prilikom ustajanja sa stolice i iz kreveta koristiti zaštitne pokrete i položaje koje će vam pokazati fizioterapeut, a koji podrazumevaju da u svakom trenutku zadržite uspravan položaj vaše kičme.

Kada podižete teži teret obavezno to činite sa savijenim kolenima i ne naginjite gornji deo tela ka podu, znači radite to ne savijajući ledja.

Terapija bola

Pri lečenju diskus hernije treba se truditi da značajan bol ne traje duze od 3 do 6 meseci. Ukoliko traje suviše dugo, dešava se da i posle otklanjanja njegovog uzroka, bol i dalje perzistira. Ovo se događa zbog toga što dugotrajno prisustvo bola dovodi do odredđenih promena u kičmenoj moždini, korenu živca pa čak i u mozgu, pa osećaj bola ostaje i nakon eliminisanja primarnog uzroka.

Prisustvo hroničnog bola je za lekare poseban terapijski izazov. Iako hroničan bol ne dovodi život u opasnost, ipak znatno narušava njegov kvalitet. Bolom se bave anesteziolozi, neurolozi, neurohirurzi, fizijatri. Osnovni princip u lečenju bola je, nakon što se postavi prava dijagnoza, prvo se leči osnovna bolest, primeni adekvatna fizikalna procedura uključujući i elektroterapije TENS (transkutana elektricna nervna stimulacija).

Potrebno je da se obavezno isključi potreba za operativnim zahvatom. Princip je da se kreće od najmanje agresivne terapije tj. lekova koji ne izazivaju naviku i imaju manje nuspojava - kao što su paracetamol i nesteroidni analgoantireumatici. Zatim se primenjuju miorelaksanti, mogu se uključiti i sedativi kao i lekovi za lečenje depresije kao i drugi psihotropni lekovi. Često je indikovana i primena kortikosteroida.

Neretko se koriste i alternativne metode lečenja kao što su akupunktura, hiropraksija, joga. Ponekad se mora pribeći i primeni opijata - morfin u raznim oblicima. Koristi se lokalna aplikacija lekova na mesto odakle potice bol - blokade.