Disekcija Aorte: Uzroci, simptomi, lečenje i oporavak

Šta je disekcija aorte?

Radi boljeg razumevanja pojma "disekcija aorte", upoznaćemo se sa nekoliko osnovnih pojmova.

Aorta je najveći krvni sud u ljudskom telu. Njen prečnik iznosi 25 do 27 mm. Kroz aortu izlazi oksigenisana krv iz srca i sporovodi se po celom telu putem manjih krvnih sudova - arterija. Izlazeći iz srca, aorta ima nekoliko anatomskih delova: uzlazni deo, zatim pravi jedan luk naniže, nakon toga sledi silazni deo aorte, koji se nastavlja na grudno (torakalni) deo i na kraju imamo trbušni (abdominalni) deo aorte.

Anatomski, kao i sve druge arterije u telu, aortni zid se sastoji iz tri dela. Spoljni ili gornji sloj zida sastavljen je od vezivnog tkiva kojeg čine kolagenska vlakna, ispod njega se nalazi srednji sloj takozvana "tunica media", a koji se sastoji od glatkih mišićnih vlakana i treći sloj u neposrednom kontaktu sa krvlju, odnosno sloj koji oblaže sa unutrašnje strane lumen aorte (intima), a sastoji se od pločastih ćelija (endotel).

Pošto aorta izlazi direktno iz srca, ona od svih arterijskih krvnih sudova trpi najveće opterećenje tokom srčanog ciklusa. Tokom srčane sistole (kontrakcije), u aortu se izbacuje 70 do 90ml krvi i to pod pritiskom od 80 mmHg. Tom prilikom unutrašnji sloj aortnog zida (endotel), podleže najvećem pritisku.

Pod terminom disekcija aorte podrazumeva se cepanje unutrašnjeg sloja zida aorte pod udarima krvne struje, pri čemu se on razdvaja od srednjeg sloja, te u tu pukotinu dolazi do izlivanja krvi stvarajući novi, lažni lumen u zidu samog zida aorte. Aorta je tada u tom delu, usled postojanja dva lumena, proširena (aneurizmatična).

Disekcija aorte je životno ugrožavajuće stanje sa visokim stepenom smrtnosti ukoliko se na vreme ne preduzmu odgovarajuće mere zbrinjavanja pacijenta. Smrtnost u prvih 48h iznosi oko 75%.

Učestalost pojave disekcija aorte je 1 do 3 slučaja na 100 000 ljudi, tri puta je češća kod muškaraca nego kod žena. Oko tri četvrtine aneurizmi se javlja kod osoba starosti od 40 do 70 godina i povezana je sa postojećom dugotrajnom hipertenzijom.

Što se lokalizacije tiče, disekcija je najučestalija u torakalnom - grudnom delu aorte. Najćešće u njenom uzlaznom delu - takozvani tip A disekcije. Ovaj vid disekcije je opasniji od tipa B, koji zahvata deo aorte u silaznom, grudnom delu, pri čemu ushodni deo nije zahvaćen.

Inače, disekcija može da zahvati aortu čitavom dužinom počev od ushodnog dela, šireći se naniže duž grudne, trbušne, pa sve do karličnog dela aorte. Ushodni deo može biti pošteđen, a da su zahvaćeni svi ostali delovi.

Koji su prvi simptomi disekcije aorte?

Prvi, najizrazitiji, simptom disekcije aorte je intenzivan, iznenadan bol u grudima i u gornjem delu leđa, između lopatica, a ponekad i u gornjem abdomenu. Bol u grudima se javlja kod 80 do 96% pacijenata.

Kod disekcije tipa A, bolovi su više lokalizovani iza grudne kosti, a ukoliko su u pitanju donji delovi aorte (abdominalna aorta), bol se javlja u leđima, donjem delu stomaka, nogama i otežava kretanje. Bol je u vidu iznenadnog proboda, kidanja ili cepanja i može imponovati kao srčani udar. Ponekad je bol toliko jak i razarajući da se oboleli čak i onesvesti.

Bol u predelu vilice i u vratu: zbog toga se često prvo pomisli na srčani udar.
Nesvestica i [vrtoglavica](https://hipokratija.rs/blog/vrtoglavica): Pošto krv odlazi u procep u zidu aorte, smanjuje se redovan dotok krvi u mozak.
Slab puls: razlog je isti kao u prethodnom simptomu, odnosno manjak krvi u cirkulaciji, postoji razlika u krvnom pritisku na levoj i desnoj ruci.
Iznenadna slabost i malaksalost.
Otežano disanje - kratak dah.
Poremećaj vida ili govora: kod pritiska na nerv u predelu grkljana.
Slabost ili paraliza udova.
Muka i povraćanje.
Vlažna lepljiva koža, preznojavanje.
Šok, iznenadna smrt.

U svakom slučaju, svi navedeni simptomi i znaci variraju po intenzitetu u zavisnosti od veličine pukotine u zidu aorte, to jest od obima disekcije. Što je disekcija obimnija, oboleli ima manje cirkulišuće krvi pa preti opasnost i od iznenadne smrti.

disekcija aorte simptomi

Kako se dijagnostikuje aortna disekcija?

Pošto su simptomi disekcije u najvećem broju slučajeva karakteristični, pa lekari blagovremeno posumnjaju o čemu je reč, potrebno je, radi potvrde dijagnoze, u što je moguće kraćem roku preduzeti dodatne pretrage, koje podrazumevaju:

Fizikalni pregled pacijenta: obuhvata kompletan pregled koji uključuje uzimanje anamnestičkih podataka, merenje krvnog pritiska na obe ruke - od posebnog je značaja pritisak manji od 80 mmHg koji ukazuje na životnu ugroženost, palpacija pulseva - obično su pulsevi na rukama i nogama smanjeni ili nedostaju, auskultacija srca i pluća, EKG radi isključenja infarkta miokarda, laboratorijske analize - kompletna krvna slika (smanjen hemoglobin i hematokrit ukazuju na rupturu), uključujući i serumske troponine (sumnja na infarkt miokarda).
Rtg grudnog koša i pluća: na rendgenu se može videti srčana senka sa proširenom aortom čak kod 90% pacijenata. Takođe je bitno uraditi Rtg radi diferencijalno-dijagnostičkog isključenja nekog drugog oboljenja pluća, kao što je spontani pneumotoraks, pleuritis sa izlivom, plućna embolija, miokarditis.
CT skeniranje, sa kontrastom: prikazuje mesta na kojima je došlo do disekcije i njenu veličinu.
MRA - magnetna rezonanca sa angiografijom (prikazom krvnih sudova): MR angiografija daje izvrsne prikaze vrste i položaja aortne disekcije kao i prisustvo komplikacija.
Transtorakalna ehokardiografija: podrazumeva takvu dijagnostičku metodu pri kojoj se ultrazvučna sonda ubacuje u jednjak do nivoa srca i aorte, pa se na taj način dobija preciznija slika na ekranu. Ovo je naročito korisno kod gojaznih pacijenata, kod kojih se spoljnim ultrazvukom ne može dobiti kvalitetan snimak.

Kada je neophodna operacija kod disekcije aorte?

Osobe sa disekcijom aorte se hitno hospitalizuju na jedinicama za intenzivnu negu i neprekidno se prate njihovi vitalni parametri - krvni pritisak, puls, brzina disanja, elektroliti u krvi. Priključeni su na Ekg aparat, dobijaju odgovarajuće infuzione rastvore sa potrebnim lekovima.

Klasična operacija ili implantacija stenta je neophodna ukoliko krvni pritisak intenzivno opada, ako disekcija uzrokuje propuštanje krvi kroz oštećeni aortni zid, ako je blokiran dotok krvi u noge ili vitalne organe i kada se disekcija protokom vremena povećava. Operacija se obavlja i u slučaju nekontrolisane hipertenzije koja dovodi do pogoršanja disekcije, jer povećava pritisak krvne struje na zidove aorte. Izuzeci su pacijenti u veoma odmaklom životnom dobu, neurološkim komplikacijama i značajnim pridruženim bolestima.

Opšte je prihvaćeno pravilo da se disekcija aorte koja se nalazi na samom izlazu iz srca i nekoliko centimetara od njega, to jest na uzlaznom delu aortnog luka (disekcija tipa A) leči operativnim zahvatom.

Ukoliko se disekcija nalazi na nishodnom delu aorte, takozvana disekcija tipa B, uglavnom se leči konzervativnom metodom, to jest samo pomoću lekova bez operacije, ili se radi endovaskularna intervencija, takozvana torakalna endovaskularna rekonstrukcija aorte (TEVAR). Konzervativno lečenje podrazumeva primenu lekova koji su usmereni na ograničenje propagacije disekcije i pogoršanje opšteg stanja obolelog. Daju se lekovi u cilju održavanja krvnog pritiska na optimalnom nivou, a koji je za sistolni pritisak 120 mmhg. Frekvencija pulsa ne bi trebalo da pređe 60 otkucaja u minut. U tu svrhu se uglavnom koriste beta blokatori i blokatori kalcijumskih kanala. U slučaju potrebe primenjuju se i drugi lekovi u zavisnosti od koagulacionog statusa pacijenta (antikoagulansi), zatim koronarni dilatatori, statini itd.

Kada je u pitanju komplikovana disekcija tipa B, radi se takozvana torakalna endovaskularna rekonstrukcija aorte (TEVAR). Komplikovana disekcija je ona koja se tokom vremena povećava, zatim, kada usled oštećenja zida aorte dođe do propuštanja krvi u okolni prostor, kao i kada se hipertenzija ne može izregulisati na zadovoljavajući način.

Tipovi operacija, razlike kod tipa A i B disekcije

Kod disekcije aorte tipa A, znači kada se disekcija nalazi u blizini srca na ushodnom delu aortnog luka, radi se klasični operativni zahvat putem otvaranja grudnog koša. Oštećeni deo aorte se uklanja i umesto njega se postavlja savitljiva sintetička cev - proteza, takozvani tubularni graft. Ovaj graft se, ubrzo nakon operacije, sa unutrašnje strane prekriva, prirodnim putem, slojem tkiva - endotelom i on se tada ponaša kao sastavni deo organizma. Ova vrsta operacije naziva se operacija po Stenfordu. Operacija se izvodi pod totalnom anestezijom, otvaranjem grudnog koša, uz korišćenje ekstrakorporalne cirkulacije i rashlađivanje organizma. Sam čin operacije traje 3 do 6 sati, a boravak u bolnici oko 7-10 dana. Ukoliko su usled disekcije oštećeni i aortni zalisci (valvule), radi se i njihova restauracija, ili se popravljaju ili potpuno zamenjuju veštačkim, u zavisnosti od stepena oštećenja.

Torakalna endovaskularna rekonstrukcija aorte (TEVAR), radi se kod komplikovanijih slučajeva disekcije nishodnog dela aorte - kod disekcije tipa B.

Disekcija je komplikovana u sledećim slučajevima: kada se tokom vremena povećava, kada usled oštećenja zida aorte dođe do propuštanja krvi u okolni prostor i u slučaju ako se hipertenzija ne može izregulisati.

Torakalna endovaskularna rekonstrukcija aorte podrazumeva ubacivanje u predeo disecirane aorte pokrovnog stenta, kako bi se unutrašnji zid aorte ojačao i usmerio protok krvi kroz stent.

Pokrovni stent je mrežasta cev prekrivena tkaninom, a ubacuje se u lumen disecirane aorte preko preponskih arterija posredstvom specijalnih katetera za isporuku (to su duge, meke, plastične cevi), u kojima se nalazi komprimovani stentni graft. Pod kontrolom rentgenskih zraka, ovi kateteri za isporuku vode se do oštećenog područja gde se stent postavlja. Stent je tako modeliran da se nakon postavljanja proširi i time ojača zid krvnog suda i usmeri protok krvi u željenom pravcu. Ova metoda je manje invazivna od hirurške intervencije, povećava stopu preživljanja, kraće traje, oporavak je brži, a komplikacije su ređe. Sam postupak traje 2 do 4 sata, a boravak u bolnici oko 3 dana.

Kako izgleda oporavak nakon disekcije aorte?

Kao što je rečeno, disekcija tipa A ukoliko se ne leči hirurški, povezana je sa velikom stopom smrtnosti, koja iznosi, prema različitim podacima, od 33% do 75% unutar prvih 48 sati. Nakon hirurške intervencije – operacije po Stanfordu, disekcije tipa A, rana i kasna smrtnost od raznih komplikacija iznosi, nažalost, 20%. Najčešći uzrok smrtnog ishoda postoperativno su masovna krvarenja, u 25% slučajeva.

U slučaju dobrog ishoda operacije i postoperativnog perioda, stopa preživljavanja nakon prve godine je 90%, do pete godine 72–77%, a posle pete godina 53– 56%. Čak i pacijenti sa nekomplikovanom disekcijom tipa B umiru u oko 10% slučajeva u roku od 30 dana.

Od postoperativnih komplikacija najčešće su: akutna bubrežna insuficijencija, sepsa, zapaljenja pluća, površinska i dubinskaa infekcija rane, tranzitorna ishemija mozga, infarkt mezenteričnih (trbušnih) arterija, nedovoljna prokrvljenost nogu sa potrebom za operativnim zahvatom. Pacijenti starijeg životnog doba kao i oni sa perzistentno povišenim krvnim pritiskom i komorbiditetema - naročito bubrežnom insuficijencijom, su pod naročito povećanim rizikom.

Bez obzira da li je u pitanju operisana osoba, ili osoba sa ugrađenim stentom, svi oboleli od disekcije aorte moraju doživotno uzimati lekove, prvenstveno za regulaciju krvnog pritiska. Na taj način se smanjuje pritisak na unutrasnji zid aorte koji trpi, kao što je već opisano, najintenzivniji udar krvne struje. Lekovi koji se daju protiv povišenog krvnog pritiska su uglavnom iz grupe beta blokatora, blokatora kalcijumovih kanala i takozvanih ACE inhibitora.

Ukoliko pacijent boluje od neke druge bolesti, kao što su oboljenja štitne žlezde, nadbubrega, bubrežne insuficijencije i tako dalje, potrebno je da redovno uzima propisanu terapiju.

U svakom slučaju, osobe koje imaju disekciju aorte, zahtevaju konstantno praćenje, da bi se na vreme detektovale eventualne komplikacije u smislu stvaranja aortalne aneurizme (proširenja zida aorte), ponovnog stvaranja diseciranog područja na drugom mestu, pojava hematoma u samom aortalnom zidu, propuštanje i vraćanje krvi natrag u srce kroz aortni zalistak. Takođe je potrebno i kod neoperisanih pacijenata pratiti promer aorte da bi se na vreme uočila potreba za eventualnom hirurškim intervencijom.

disekcija aorte operacija

Šta povećava rizik od disekcije aorte?

Povećan rizik od disekcije aorte imaju prvenstveno osobe kod kojih postoji oštećenje zidova krvnih sudova u smislu arterioskleroze.

Arterosklerotski proces počinje taloženjem lipida na unutrašnjosti (intimi) krvnog suda, zatim se nastavlja razrastanjem vezivnog tkiva i nakupljanjem krvnih elemenata, i na kraju taloženjem kalcijuma, što sve rezultira suženjem krvnih sudova i kompromitovanjem cirkulacije. Tako oštećen krvni sud postaje osetljiviji na dejstvo pritiska od strane krvne struje, odnosno na povišeni krvni pritisak, pa se na mestima oštećenja (plakova) javljaju proširenja - aneurizme, kao i gore opisane disekcije. Nakon taloženja kalcijumovih soli na izmenjeni endotel, krvni sudovi postaju neelastični i krti, pa zbog toga veoma lako dolazi do stvaranja pukotina na endotelu, usled kojih se kasnije razvija disekcija.

Sledeći faktor rizika je hipertenzija, koja dovodi do prodiranja krvi između slojeva zida aorte. Više od 2/3 ljudi sa disekcijom aorte, imaju povišen krvni pritisak.

Porodična sklonost: ukoliko neko u porodici ima aneurizmu ili disekciju aorte, mogućnost da će je član porodice dobiti se povećava.
Povišene masnoće u krvi su takođe jedan od značajnih faktora rizika, s obzirom na njihovu ulogu u procesu nastanka arterioskleroze.
Šećerna bolest: povećava rizik pošto su nivo glukoze u krvi i metabolizam masti neposredno povezani.
Gojaznost: kao faktor rizika za nastanak hroničnih nezaraznih oboljenja - hipertenzije, dijabetesa, hiperlipidemije, povećava i rizik od nastanka disekcije aorte.
Pušenje: toksični produkti duvana dovode do oštećenja endotela krvnih sudova i poremećaja cirkulacije u njima.
Upotreba droga: kokaina i metamfetamina povećavaju verovatnoću pojave disekcije aorte.
Nasledni poremećaji vezivnog tkiva - Marfanov sindrom: kod ovog oboljenja postoji slabost vezivnog tkiva srednjeg sloja zida aorte, pa je i sklonost ka disekciji veća.
Urođene srčane mane: suženje aorte na izlasku iz srca, defekti aortnog zaliska i druge.
Snažan udarac u predelu grudnog koša, ili ozleda pri sudaru automobila: usled mehaničkog dejstva sile može doći do disekcije aorte.
Povreda zida aorte prilikom kateterizacije srca - to je takozvani jatrogeni uzrok (izazvan medicinskom intervencijom), može takođe injicirati nastanak disekcije.
Starenje: sa godinama života sklonost ka pojavi ovog oboljenja se povećava, s obzirom na činjenicu da se tokom vremena navedeni faktori rizika umnožavaju, a proces ateroskleroze napreduje.

Da li se disekcija aorte moze sprečiti?

Ukoliko neko ima pozitivnu porodičnu anamnezu na disekciju aorte, boluje od Marfanovog sindroma ili Ehlers - Daniosovog sindtoma, ili ima oboleli aortni zalistak, treba na vreme da preduzme preventivne mere u cilju sprečavanja eventualne pojave disekcije aorte.

Osim navedenih osoba, svako ko brine o svom zdravstvenom stanju i kondiciji trebalo bi da se pridržava određenih pravila života i ishrane. Pod tim se podrazumeva: prekid pušenja, održavanje normalne telesne težine, regulacija krvnog pritiska, kontrola šećera u krvi, izbalansirana ishrana. Preporučuje se i redovna fizička aktivnost uz izbegavanje suvišnog stresa.

Disekcija aorte se može sprečiti, ili bar umanjiti njena učestalost i intenzitet, širokom društvenom akcijom edukovanja stanovništva, koje obuhvata prvenstveno sve rizične grupe, a zatim i ostale grupacije stanovništva.

Sve ove mere se sprovode u okviru određenih savetovališta pri domovima zdravlja i putem sredstava javnog informisanja. Edukacija podrazumeva upoznavanje sa samom prirodom bolesti, a zatim i načinom života i ishrane u cilju prevencije.

Kako prepoznati disekciju aorte na vreme?

Najčešči simptom disekcije aorte je iznenadan, intenzivan i razarajuci bol u grudima. Oboleli ima osećaj nedostatka vazduha, ne može da se nadiše.

Kada je u pitanju disekcija tipa A bol se uglavnom lokalizuje iza grudne kosti sa propagacijom u leđa, između lopatica. Imajući u vidu da disekcija lokalizovana blizu srca ometa funkciju aortnog zaliska, pa i protok krvi kroz srčane -koronarne arterije, simptomi su veoma nalik srčanom udaru - infarktu.

Ako je poremećena cirkulacija u granama koje vode krv ka mozgu, obolela osoba će imati simptome moždanog udara kao što su poremećaj govora, gubitak svesti, oduzetost jedne strane tela.

Disekcija na nishodnom delu aorte - tip B, daje simptome od strane abdomena - bol u trbuhu, mučnina i povraćanje, pojava krvi u stolici.

Ostala simptomatologija zavisi od toga koji je organ u deficitu snabdevenosti krvlju.

Koliko traje oporavak nakon operacije disekcije

Posle operativnog zahvata pacijent ostaje u bolnici desetak dana. Neposredno posle operacije pacijent provodi dva dana na jedinici za intenzivnu negu, a zatim, ukoliko postoperativni petiod protiče bez komplikacija, na odeljenju, gde ostaje sledećih 7 dana.

Već u bolničkim uslovima započinje se sa rehabilitacijom u cilju prevencije tromboza kao i embolije pluća. Pacijent ustaje, hoda, obučava se vežbama disanja. Konci sa rane se skidaju nakon 10 do 14 dana od operacije. U predelu operativnog reza perzistira otok u trajanju od 4 do 6 nedelja, jer je potkožnim strukturama potrebno više vremena da zarastu - do nekoliko meseci. U to vreme postoji mogućnost da će operisani imati bolove, pa se indikuju i lekovi protiv bolova. Nakon oko 2 meseca operisana osoba se vraća redovnim aktivnostima, naravno uz određena ograničenja. Što se tiče fizičke aktivnosti, zabranjeno je podizanje i nošenje većeg tereta, ne treba se baviti intenzivno sportom. Preporučuje se umerena šetnja i lagane vežbe razgibavanja.

Operisani pacijenti, kao i svi drugi sa prisutnom disekcijom aorte, moraju imati redovne periodične preglede i to doživotno. Ovo podrazumeva kardiološke preglede, kontinuiranu kontrolu krvnog pritiska, zatim i CT skeniranje ili magnetnu rezonancu, već po nahođenju nadležnog kardiohirurga. Ako je pacijent već operisan, postoji mogućnost da se disekcija pojavi i na nekoj drugoj lokaciji, pa je od značaja uočiti je na vreme.

Ko je u riziku od aortne disekcije?

Povećan rizik od aortne disekcije imaju u uvećanom procentu osobe sa pozitivnom porodičnom anamnezom na disekciju aorte.
Zatim osobe obolele od Marfanovog sindroma ili od druge bolesti vezivnog tkiva. Ukoliko neko ima aneurizmu aorte, u riziku je i od disekcije, jer već samo prisustvo aneurizme znači da postoji slabost vezivnog tkiva. Oni koji imaju oboljenje aortnog zaliska, bilo da je u pitanju urođena srčana mana ili stečeno oboljenje, u povećanom su riziku. Skoro urađena kateterizacija aorte, takođe povećava rizik, ukoliko je došlo do lezija intime aorte.

Pošto se tokom starenja rizik od pojave disekcije aorte povećava zajedno sa razvojem procesa arterioskleroze, u riziku su sve one osobe kod kojih je taj proces uznapredovao ili će potencijalno napredovati. Ugroženi su naročito oboleli od hipertenzije, zatim pušači, gojazne osobe sa povećanim mastima u krvi, oboleli od šećerne bolesti, i metaboličkog sindroma, oni koji vode sedenterni način života i izloženi su stresu.

Osobe koje konzumiraju kokain i metformin.

Da li se disekcija aorte može izlečiti bez operacije?

Disekcija aorte se može lečiti konzervativno, znači primenom lekova i to ukoliko je manjih dimenzija i nije praćena komplikacijama.

Konzervativna terapija se primenjuje uglavnom kod disekcije tip B.

Izlečenje disekcije aorte nije moguće, ali se može usporiti ili sprečiti njeno napredovanje do stepena kada je operacija neophodna.

Smatra se da ukoliko promer disecirane aorte dostigne više od 50 do 55 mm, to je apsolutna indikacija za operativni zahvat jer postoji pretnja da dođe do njene rupture (pucanja).

Totalna endovaskularna rekonstrukcija aorte, kao manje invazivna metoda od klasične operacije, preporučuje se kod postojanja disekcije na nishodnim delovima aorte i daje dobre rezultate, ali je i dalje neophodno primeniti gorepomenute mere života i ishrane radi prevencije komplikacija i održanja postignutog stanja.

Kakve su posledice nelečene disekcije aorte?

Oko 20% ljudi koji imaju disekciju aorte umiru prije nego što stignu u bolnicu. 75% nelečenih pacijenata umire već u toku prvih 48 sati, a u daljem toku smrtnost nelečene disekcije dostiže 90% i više.

Uzroci smrti su uglavnom ruptura aorte (rascep aorte), srčana tamponada (nakupljanje krvi u srčanoj kesi - perikardu), infarkt, srčani zastoj, otkazivanje vitalnih unutrašnjih organa, moždani udar (usled nedovoljnog dotoka krvi u mozak).