Parkinsonova bolest i parkinsonizam: simptomi, dijagnoza i savremeni pristupi lečenju

• Parkinsonizam neurodegenerativni oblici
• Sekundarni oblici parkisonizma
• Faktori rizika
• Simptomi Parkinsonove bolesti
  • Rani simptomi
• Dijagnostika za Parkinsonovu bolest
• Lečenje

Parkinsonov sindrom (ili kolokvijalno parkinsonizam) predstavlja kišobran-termin za niz motornih sindroma (ukupno oko 10) sa nizom sličnosti, ali jednako tako i suštinskih razlika. Reč je o grupi bolesti poremećaja pokreta, između kojih se, na prvom mestu, izdvaja idiopatska Parkinsonova bolest (iPb) koja predstavlja oko 80-85% svih slučajeva Parkinsonovog sindroma.

Ove bolesti uprkos povezanosti po osnovu niza zajedničkih kliničkih karakteristika, u isto vreme razdvajaju i suštinski različiti obrasci patoloških promena u mozgu. Ove razlike postaju protokom vremena i trajanja bolesti sve dublje, vodeći naposletku ka značajno različitim uspesima u lečenju i ishodima bolesti.

Sličnosti se odnose pre svega na niz motornih simptoma, odnosno narušene brzine i veštine pokreta. Međutim, pored njih, tokom poslednjih nekoliko decencija pažnju lekara - istraživača privlače i tzv. ne-motorni simptomi, posebno često i intenzivno zastupljeni u nizu stanja koje nazivamo Parkinsonovoj-slične bolesti.

Parkinsonizam – neurodegenerativni oblici

Parkinsonov sindrom obuhvata nekoliko neurodegenerativnih oboljenja (u užem smislu ukupno pet), koji se nazivaju:

• idiopatska Parkinsonova bolest, iPb (u zapadnoj civilizaciji otkrivena 1817.god.); i atipični parkinsonizmi (ranije nazivani parkinson-plus sindromi), koji čine 10-15%;
• progresivna supranuklearna paraliza (ili sindrom poznat kao Richardson, Steele, i Olszewski, opisan 1964. god);
• kortikobazalni sindrom (Rebeize, Kolodny i Richardson; 1968. god.) ranije poznat kao kortikobazalna ganglionarna degeneracija;
• multipla sistema atrofija (Graham i Oppenheimer, 1969. god.) ranije poznata pod nizom imena, kao Shy-Drager sindrom, olivopontocerebelarna atrofija, strijatonigralna degeneracija;
• demencija Lewy-jevih tela (1984. god.);

Sekundarni oblici parkisonizma

Pored navedenih, postoji i nekoliko stanja koja prema manifestacijama “podsećaju” na parkinsonizam, ali njihovi uzroci ne leže u “odumiranju” nervnih ćelija u pojedinim moždanim jedrima, već su posledica nešto drugačijih patoloških procesa unutar centralnog nervnog sistema, pa se stoga i nazivaju “sekundarnim” parkinsonizmima (oko 5% svih slučajeva):

• Lekovima indukovani parkinsonizam (na prvom mestu primena određenih lekova iz grupe antipsihotika; pre svega onih koji su razvijeni sredinom XX veka);
• Toksični parkinsonizam (hemijske supstancije poput teških metala, olovo, živa i mangan; potom organski rastvarači i pesticidi (u smislu akutnih trovanja);
• Vaskularni parkinsonizam (oštećenje bazalnih ganglija i dopaminergičkih puteva u mozgu usled nedovoljne prokrvljenosti ili niza malih moždanih udara);
• Post-traumatski parkinsonizam (posledice ponavljanih povreda glave, ali bez (za sada) poznate metoda kvanitifikacije; drugim rečima, pojedinim osobama jedna teška povreda mozga može biti dovoljna da izazove neurološke promene koje vode ka parkinsonizmu. U drugim situacijama, višestruke manje povrede, poput onih koje se dešavaju u kontaktnim sportovima – borilački sportovi, ali i fudbal, rukomet i dr., mogu kumulativno doprineti razvoju simptoma);

Već na samom početku elaboracije “priče” o parkinsonizmu, vredno je naglasiti da idiopatska Parkinsonova bolest i pojedini oblici atipičnog parkinsonizma dele zajedničke kliničke manifestacije, i da su prepoznati brojni slučajevi u kojima su lekari konačno i nepobitno saznanje o prirodi bolesti stekli tek nakon života pacijenta (metodama neuropatološke evaluacije ciljnih struktura mozga), tako da su vođeni tim saznanjima, lekari širom sveta nastojali da poboljšanju preciznost svojih dijagnostičkih procena uvođenjem tzv. dijagnostičkih kriterijuma, počev od kasnih 80-tih godina prošlog veka (Gibb & Lees, 1988), kojima je tačnost poboljšana do 82%. Ovi kriterijumi su poslednih godina dodatno unapređeni, čime je obezbeđena veća preciznost postavljanja dijagnoze.

Pored činjenice da smo u poslednjim godinama višestruko uvećali saznanja o Parkinsonovoj bolesti, tačan mehanizam njenog nastanka još uvek nije u potpunosti razjašnjen. Poznato je da iPb nastaje usled postepenog gubitka neurona koji proizvode dopamin u regionu moždanog stabla nazvanom crna supstanca (substantia nigra). Ovaj gubitak neurona dovodi do smanjenja nivoa dopamina, što je ključno za kontrolu pokreta i koordinaciju.

Faktori rizika

Faktori rizika za Parkinsonovu bolest uključuju:

• Genetika: Postoji nekoliko genetskih mutacija koje su povezane s većim rizikom od razvoja Parkinsonove bolesti. Međutim, većina slučajeva Parkinsonove bolesti je idiopatska, što znači da tačan uzrok nije poznat.
• Životna dob: rizik od Parkinsonove bolesti se povećava sa starošću. Većina ljudi počinje da pokazuje simptome u šezdesetim godinama, mada bolest može početi i ranije.
• Izloženost toksinima: Postoje dokazi koji sugerišu da izloženost određenim toksinima, kao što su pesticidi i teški metali, može povećati rizik od razvoja Parkinsonove bolesti.
• Pol: Muškarci imaju nešto veći rizik od razvoja Parkinsonove bolesti nego žene.
• Porodična istorija: Osobe koje imaju bliske rođake sa Parkinsonovom bolešću imaju veći rizik od razvoja bolesti, što ukazuje na izvesnu genetsku komponentu kod pojedinih osoba; danas se procenjuje da između 10-15% idiopatske - - Parkinsonove bolesti uključuje naslednu komponentu.

Prevencija Parkinsonove bolesti fokusira se na modifikaciju poznatih rizičnih faktora kad je to moguće, kao što su izbegavanje izloženosti toksinima i održavanje aktivnog i zdravog načina života. Iako još uvek ne postoji izlečenje, rana dijagnoza i adekvatno lečenje mogu znatno poboljšati kvalitet života osoba koje boluju od Parkinsonove bolesti.

Simptomi Parkinsonove bolesti

iPb (idiopatska Parkinsonova bolest, ili tzv. tipična forma bolesti) karakteriše se nizom motornih i ne-motornih simptoma koji mogu varirati po težini i vrsti od osobe do osobe. Budući da se dijagnoza idiopatske Parkinsonove bolesti, postavlja na osnovu ispoljavanja motornih simptoma, posebno je značajno da se oni detaljno prepoznaju i razumeju.

Rani simptomi

Na ovaj način se kao ključni rani simptomi prepoznaju:

• Usporenje pokreta ili bradikinezija - osoba može primetiti da su njeni (ili njegovi) pokreti postali značajno sporiji, te da se javljaju poteškoće pri izvođenju svakodnevnih jednostavnih radnji, poput oblačenja, pisanja i sličnog.
• Krutost u mišićima ekstremiteta (na prvom mestu) ili rigidnost - ova vrsta ukočenosti mišića može se javiti u bilo kom delu tela, ali pre svih u ekstremitetima, i to jedne strane tela; osobe kojima se ovo dešava mogu osećati bol ili nelagodu u mišićima ili zglobovima (posebno u ramenom zglobu).
• Podrhtavanje šaka (najčešće) u mirovanju, odnosno tremor - između navedenog, kao jedan od posebno čestih ranih motornih simptoma, obično započinje u jednoj ruci, i neretko se opisuje kao "brojanje novca" ili "rolanje pilula" između prstiju.

Problemi sa držanjem tela, ravnotežom (tzv. poremećaj posturalne stabilnosti) i kretanjem se, po pravilu dešavaju u kasnijem toku bolesti.

Takođe postoji i niz ne-motoričkih simptoma iPb, između kojih se pojedini neretko ispoljavaju i pre prethodno opisanih tipičnih motornih simptoma – kriterijuma za postavljanje dijagnoze, a obuhvataju: slabljenje ili gubitak čula njuha, otežanu probavu (opstipaciju), pokrete ekstremitetima u snu, ali i sniženo raspoloženje (depresivnost).

Međutim, kroz vreme trajanja bolesti, često se nagomilava i niz dodatnih ne-motornih simptoma koji se odnose na disfunkcije autonomnog nervnog sistema (slabost i vrtoglavica pri ustajanju – tzv. ortostatska hipotenzija, poteškoće sa gutanjem, prekomerno nakupljanje pljuvačke, pojačano znojenje, problemi kontrole mokrenja, poteškoće sa potencijom), neuropsihijatrijske poremećaje (teskoba, apatija, pojava vidnih halucinacija, povišena sumnjičavost, patološka ljubomora), kognitivne smetnje (poteškoće sa upamćivanjem), ali i nesanica, kod jednog dela pacijenata, ili prekomerna dnevna pospanost, kod drugih, povećani telesni zamor, bolovi u ekstremitetima, kao poteškoće u kretanju, poput “zamrzavanja”, kao i nestabilnost pri hodu praćene sa ponavljanim padovima i povređivanjima.

Neophodno je izdvojiti činjenicu da, ukoliko se pojedini od ne-motornih simproma, pojave već u ranoj fazi trajanja bolesti, oni bude sumnju da nije reč o iPB već o nekom od sekundarnih parkinsonizama. Pri tome se posebna pažnja usmerava na ortostatsku hipotenziju, učestale padove, poteškoće sa kontrolom mokrenja, ali i prevremeno ispoljavanje kognitivnog opadanja, ili ispoljavanje neuobičajenih nevoljnih pokreta tipa distonije.

Savremeni dijagnostički pravci parkinsonizma u našoj zemlji su istovetni kao i u svim zemljama razvijenog sveta, i zasnivaju se na MDS-PD kriterijumima postavljanja dijagnoze, koji su definisani 2015. godine, a u odnosu na veoma ranu fazu iPB bolesti dodatno unapređeni 2018.godine, od strane grupe sastavljene od više od 20 eksperata Internacionalnog udruženja za poremećaje pokreta (Movement Disorders Society).

Uprkos postignutom napretku, čak i ovi kriterijumima nedostaje neophodna neuropatološka validacija, tako da poštujući ova izvedena pravila i nadalje ostaje kao nezaobilazna vrednost - iskustvo neurologa, specijaliste za poremećaje pokreta, koji ih tumači i primenjuje.

Ipak, istine radi treba otvoriti i novo poglavlje tzv. biološkog definisanja Parkinsonove bolesti, koja se odnosi na identifikaciju i klasifikaciju bolesti na osnovu prisustva specifičnih molekularnih, genetskih i neurodegenerativnih markera, nezavisno od kliničkih simptoma.

Za razliku od tradicionalnog pristupa koji se oslanja na kliničke manifestacije (poput tremora, rigiditeta i bradikinezije), biološki pristup stavlja fokus na temeljne patološke procese koji se dešavaju značajno ranije nego što simptomi bolesti postanu očigledni. Ovakvi markeri se odnose na tzv. molekularne biomarkere, prisustvo patoloških proteina, posebno α-sinukleina, u telesnim tečnostima i tkivima, i to pre svih test amplifikacije početnog materijala (Seed amplification assay (SAA).

Ovaj koncept koji je nastao kao odgovor na ograničenja tradicionalne kliničke dijagnoze i potrebu za ranim otkrivanjem i lečenjem, još uvek nije integrisan u svakodnevnu kliničku praksu, usled određenih ograničenja. Ipak nada u vezi novog koncepta usmerena je prema mogućnostima ranijih terapijskih intervencija i preciznije terapije bolesti.

Dijagnostika za Parkinsonovu bolest

Dijagnostika idiopatske Parkinsonove bolesti i atipičnih parkinsonizama deli zajedničke protokole i procedure, koje obuhvataju:

• anamnestički intervju
• specijalizovani oblik kliničkog neurološkog pregleda sa naglaskom na simptomima i znacima parkinsonizma
• laboratorijske analize krvi
• MRI snimanje endokranijuma sa specifičnim usmerenjem prema neuroanatomskim strukturama bazalnih ganglija, repatog jedra (nc. caudatus), crne supstancije (substantia nigra) i srednjeg mozga (mesencephalon)

Međutim, u slučajevima osnovane sumnje na stanja koja se razlikuju od iPB protokol ispitivanja se značajno usložnjava, uzimajući u obzir i sledeće:

• test izazova primenom Levodope (Levodopa challenging test) - dijagnostički postupak koji se koristi u evaluaciji pacijenata sa parkinsonizmom kako bi se odredila osjetljivost na levodopu, lek koji je osnova terapije za Parkinsonovu bolest. Test pomaže u diferencijaciji idiopatske Parkinsonove bolesti, koja obično pokazuje pozitivan odgovor na levodopu, od atipičnih parkinsonizama, koji često imaju ograničen ili nikakav odgovor na ovaj lek
• autonomna funkcionalna testiranja: ortostatski test krvnog pritiska i srčane frekvencije za detekciju autonomnih disfunkcija.
• funkcionalne metode nuklearne medicinske dijagnostike: jednofotonska emisiona kompjuterizovana tomografija (Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT) i pozitronska emisiona tomografija (PET): procena funkcionalnog statusa mozga, uključujući dopaminski transportni sistem, što može pomoći u razlikovanju različitih tipova parkinsonizama.
• polisomnografija: neurofiziološko registrovanje spavanja može biti korisno za detekciju REM (REM = rapid eye movements) poremećaja spavanja, koji su česti kod sinukleinopatija kao što su Parkinsonova bolest i demencija sa Lewy-jevim telima, ali ređi kod atipičnih oblika parkinsonizama.
• neuropsihološko testiranje: može biti od pomoći u proceni kognitivnih funkcija pacijenta, što je od posebnog značaja kod bolesti kao što je kortikobazalni sindrom, koja uključuje značajne neuropsihološke simptome (apraksija, oštećenja egzekutivnih funkcija, vidno-prostornih sposobnosti percepcije prostora i predmeta, poremećaja govornih funkcija i smetnji pažnje i radne memorije).
• genetsko testiranje: kod pojedinih pacijenata može biti korisno sprovesti genetsko testiranje, posebno u okolnostima klinički postavljene sumnja na određene genetske oblike atipičnog parkinsonizma ili ubedljiva porodična anamneza.

Lečenje

Terapija Parkinsonove bolesti znatno se poboljšala u odnosu na ranija vremena, što je rezultiralo boljim kontrolisanjem simptoma i upravljanjem progresijom bolesti.

Ključni aspekti kojima se ogledaju poboljšanja:

• napredak u farmakološkim tretmanima: pored činjenice da Levodopa (uvedena kliničku praksu još davne 1967.-te god) i nadalje ostaje “zlatni standard” lečenja Parkinsonove bolesti, razvijen je i niz drugih lekova koji pomažu u upravljanju simptomima i minimiziranju neželjenih efekata. Ti noviji lekovi obuhvataju agoniste dopaminergičkih receptora, lekove koji inhibiraju aktivnosti enzima MAO-B i COMT inhibitore, kao i lekovi koji specifično ciljaju glutamatne, adenosinske, ali i serotoninergičke (5-HT2A) receptore. Ovi lekovi udruženi sa odgovarajućim kliničkim iskustvom specijalista za poremećaje pokreta omogućavaju visokopersonalizovan pristup terapiji, za što je potvrđeno da značajno unapređuje kvalitet života pacijenata;
• napredak u primeni i definisanju procedure invazivne neuromodulacije mozga, poznate pod nazivom duboka moždana stimulacija (uvedena 1993. godine) – namenjen na prvom mestu, ali ne i isključivo, kontroli simptoma kod pacijenata koji ne reaguju adekvatno na farmakološku terapiju. DBS može značajno smanjiti tremor, rigidnost, bradikineziju i fluktuacije vezane za lekove. Napredak se ogleda u razvoju sofisticiranih uređaja za stimulaciju, individualnom prilagođavanju parametara stimulacije, dužini trajanja baterije i preciznom regulisanju jačine i obrasca stimulacije čime se ostavruje doprinos boljem upravljanju simptomima bolesti. Novi uređaji takođe omogućavaju individualno prilagođavanje parametara stimulacije, što pomaže u optimizaciji tretmana za svakog pacijenta.
• multidisciplinarni pristup; u savremenoj praksi, upravljanje Parkinsonovom bolešću uključuje tim specijalista koji obuhvata neurologe, fizioterapeute, logopede, psihologe i druge stručnjake. Ovaj pristup omogućava sveobuhvatniju podršku pacijentima, uključujući fizikalnu rehabilitaciju, nutricionističko savetovanje i psihološku podršku.

U trenutku postavljanja dijagnoze Parkinsonove bolesti ili parkinsonizma, pacijentu je neophodno pristupiti sa preciznim, jasnim i istinitim podacima, uzimajući u obzir i individualne okolnosti svakog pojedinca ponaosob.

Pored osnovnih informacija o bolesti, pacijenta mora biti upoznat sa činjenicama da se Parkinsonova bolest danas, ne može izlečiti, ali da postoji niz efikasnih tretmana koji mogu značajno poboljšati kvalitet života i kontrolisati simptome.

Uvek pristupamo sa istinitim podacima, empatijom i osnovanim optimizmom, gde god tome ima mesta.

Pri uvodnom razgovoru neophodno je potrebno naglasiti razumevanje činjenice da bi saopštavanje ove dijagnoza kod svakog od nas izazvala zabrinutost, ali da je, u isto vreme, važno znati da uz savremeno lečenje mnogi ljudi žive veoma aktivan i ispunjen život.

Pacijent se treba smestiti u status aktivnog učesnika zajedničke borbe za njegovo (ili njeno) zdravlje, naglašavajući, da je cilj da zajedničkim nastojanjima pronalazimo najbolje način za upravljanje simptomima i očuvanje individualne samostalnosti, što je duže to moguće.

Poseban naglasak u ovom uvodnom razgovoru potrebno je staviti na značenje redovne fizičke aktivnosti u svojstvu jedne od metoda lečenja.

Pacijent mora na kraju čuti jasnu poruku: "Vi niste sami u ovome. Naš tim će biti uz vas na svakom koraku, i zajedno ćemo naći najbolji način da se suočimo sa izazovima koji su pred nama."