Operacija krajnika - sve što bi trebalo da znate o tonzilektomiji

• Simptomi upale krajnika
• Kada je potrebno operisati krajnike
  • Tonzilektomija se najčešće preporučuje u slučajevima
• Koliko dugo traje operacija krajnika
• Priprema za operaciju krajnika i tok operacije
  • Priprema za operaciju kod dece uključuje
  • Priprema za operaciju kod odraslih uključuje
• Kako izgleda tok operacija krajnika
• Postoperativni oporavak i moguće komplikacije
• Koje mere ublažavanja bola se preporučuju posle operacije krajnika
• Kada je potrebno kontaktirati lekara nakon operacije krajnika
• Kako se hraniti i šta piti posle operacije krajnika
• Da li postoje dugoročne posledice uklanjanja krajnika

Krajnici ili tonzile predstavljaju limfno tkivo koje ima odbrambenu ulogu, te poput filtera zadržava bakterije i viruse i na taj način štiti organizam od mogućih infekcija. Međutim, upala krajnika je čest pedijatrijski problem, a infekciji su podložni i odrasli. Ako upale postanu veoma česte, postavlja se pitanje koliko krajnici i dalje vrše svoju odbrambenu funkciju, a koliko su zapravo sami uzrok problema. Kada infekcije postanu učestale, više ne reaguju na konzervativne metode lečenja ili čak prete da izazovu seknudarne i ozbiljnije zdravstvene probleme, preduzima se tonzilektomija, odnosno zahvat uklanjanja krajnika.

Simptomi upale krajnika

Upala krajnika se najčešće javlja kod dece nakon prve godine života. Pojava uvećanih i upaljenih krajnika se uglavnom podudara sa dolaskom u kolektiv, a nastaje pre nego što dete stekne tzv. “imunitet kolektiva”. Upalu krajnika uglavnom prati povišena temperatura, uz smanjenje apetita. Javlja se i iscedak koji može izazvati kašalj, posebno u noćnim satima. Infekcija će se odraziti i na fizički izgled deteta, pa je prisutno tzv. adenoidno lice: usta su uvek poluotvorena, podočnjaci, otok u korenu nosa, nazalno pričanje (čak i kada je dete po svim kriterijumima zdravo).

Slični simptomi se javljaju i kod odraslih pacijenata, s tim što je odraslim osobama lakše da vokalizuju probleme s kojima se suočavaju.

Oboleli krajnici izazivaju probleme poput: čestih gnojnih angina i upala ušiju, otežanog disanja na nos, lošeg sna, slabog apetita, slabog napredovanja kod dece.

Kada je potrebno operisati krajnike?

Kao što smo već naveli, krajnici imaju svoj zadatak u našem organizmu i uklanjaju se samo ako za to postoje opravdani razlozi. Istina je da zdravi krajnici predstavljaju deo našeg odbrambenog mehanizma. Međutim, bolesni krajnici izazivaju zdravstvene probleme, koji vremenom mogu postati ozbiljni i izazvati trajne posledice: upala zglobova, problemi sa srcem (bakterijski endokardit), upala bubrega, problemi sa sluhom…

U strahu da bi uklanjanje krajnika moglo ozbiljno ugroziti rad imunog sistema, tokom proteklih decenija je sprovedeno na desetine istaživanja. Testovi su uključivali ispitivanja antitela (IgG, IgA, IgM), sistema komplemenata i ćelijski imunitet. U malom broju studija (4 od 35) utvrđeno je da je telo pacijenta počelo da proizvodi nešto manju količinu antitela nego što je to bio slučaj pre zahvata. Potvrđeno je da hronično bolesni krajnici zapravo predstavljaju izvor infekcije i kao takvi negativno utiču na zdravstveno stanje i kvalitet života obolelih. Njihova odbrambena funkcija je u tim situacijama zanemarljiva.

Tonzilektomija se najčešće preporučuje u slučajevima:

• ponavljajuće infekcije krajnika, uz bolno grlo i povišenu temperaturu
• hronične upale krajnika, koja je propraćena problemima s disanjem, gutanjem i spavanjem
• prisustva izraženih tonsilolita
• recidivnih ili ozbiljnih slučajeva streptokokne infekcije grla

Koliko dugo traje operacija krajnika?

Operacija krajnika, odnosno sam čin operativnog uklanjanja krajnika iz njihove lože, traje oko 10 do 15 minuta. Iskusan i vešt hirurg može izvaditi krajnike i za nekoliko minuta pod uslovom da oko krajnika ne postoje priraslice koje su posledica ranijih gnojnih infekcija. Ukoliko postoje priraslice, operativni zahvat će trajati nešto duže - oko pola sata, jer hirurg mora pažljivo da isprepariše krajnik. Takođe, i jače krvarenje iz lože u kojoj je smešten krajnik produžava vreme operacije pošto treba podvezati krvne sudove.

Ovaj operativni zahvat se izvodi u opštoj anesteziji, što podrazumeva i određenu preoperativnu pripremu. Pre operacije detetu se daje blag sedativ i čepić protiv bolova. Detetu treba objasniti, u skladu sa njegovim uzrastom, šta će se s njim dešavati, a i roditelji treba da mu pruže podršku.

U operacionoj sali pacijent se uvodi u opštu anesteziju, što takođe traje nekoliko minuta. Nakon operativnog zahvata dete se budi, malo je pospano, nekad nervozno i plače. Na odeljenju treba da ostane i da se posmatra oko 2h, da ne bi došlo do povraćanja ili krvarenja iz rane. Zbog svih ovih navedenih postupaka moglo bi se reći da operacija krajnika traje ukupno oko 3 sata. Većina pacijenata istog dana posle operacije ide kući ili pak prespava u bolnici pa sutradan bivaju otpušteni.

Priprema za operaciju krajnika i tok operacije

Kada se utvrdi da je operativni zahvat jedina preostala opcija, sledi priprema za operaciju. Tonzilektomija se uglavnom ne praktikuje pre treće godine života, ali postoje i izuzeci. Operacija se, u većini slučajeva, smatra rutinskom i važan preduslov je da pacijent trenutno nije u akutnoj infekciji.

Priprema za operaciju kod dece uključuje:

• pregled pedijatra
• laboratorijske analize - kompletna krvna slika
• bris grla i nosa

Priprema za operaciju kod odraslih uključuje:

• pregled interniste i EKG
• laboratorijske analize - kompletna krvna slika
• bris grla i nosa

Po potrebi, lekar može zatražiti i dodatne analize i preglede. Rezultati analiza i pregleda ne smeju biti stariji od 7 dana na dan kada je operacija zakazana.

Operacija se vrši u opštoj klasičnoj endotrahealnoj anesteziji, koja kratko traje i ne ostavlja posledice po pacijenta. Hirurg pažljivo uklanja tonzile iz grla, a sama procedura uglavnom traje samo nekoliko minuta.

Kako izgleda tok operacija krajnika?

Dete pre operacije krajnika ne sme ništa da jede, treba da bude natašte. To znači da ne uzima hranu od 19h prethodnog dana.

Hirurška intervencija se izvodi u opštoj anesteziji takozvanoj endotrahealnoj, a pacijent je u ležećem položaju. Prilikom operacije, ukoliko je potrebno, vade se sva tri krajnika što znači dva nepčana i ždrelni takozvani "treći krajnik". Nepčani krajnici se nalaze na bočnim zidovima ždrelnog suženja, odmah iza prednjih nepčanih lukova, u svom ležistu "tonsilarnoj loži", a ždrelni krajnik - adenoid se nalazi na gornjem zidu nosnog dela ždrela.

Operacija može biti ekstrakapsularna i intrakapsularna. Kod ekstrakapsularne operacije odstranjuje se ceo krajnik i to se tada zove tonsilektomija. Ukoliko se odstrani samo veći deo krajnika onda to nazivamo tonsilotomijom. Kod tonsilotomije preti opasnost da deo tkiva krajnika koji ostane, hipertofiše i bude i dalje sklono infekcijama isto kao da pacijant i dalje ima krajnik. Odstranjivanje trećeg krajnika, to jest adenoida, zove se adenoidektomija.

Ekarterom za usta se pomaže da usta pacijenta tokom operacije ostanu otvorena. Zatim se hvataljkom povuče krajnik unazad i ka sredini ždrela, nakon toga se zareže prednji nepčani luk nožem ili makazama neposredno uz krajnik, a posle toga se on prepariše, pomoću posebnog hirurškog instrumenta i odstranjuje iz svoje lože. Sada se tonsilarna loža očisti od ostataka tkiva. Rana se ne šije, samo se tamponira da krvarenje brže stane. Usled kontrakcije peritonsilarne muskulature, to su mišići u okolini krajnika, dolazi do spontanog zatvaranja malih krvnih sudova.

Ceo ovaj postupak može se izvesti i pomoću elektrokautera, zatim laserom ili radiofrekvencijom, a moguća je i kombinacija više tehnika.

Dva sata posle operacije detetu se daje tečnost, čaj ili prokuvana voda, nikako gazirani napici. Time se vlaži operisano područje i aktiviraju mišići ždrela. Uzimanje tečnosti, a preporučuje se oko 2l dnevno, u postoperativnom periodu potpomaže zarastanje rane i smanjuje bolove.

Postoperativni oporavak i moguće komplikacije

Nakon operacije se mogu javiti simptomi poput bola u grlu (posebno pri gutanju i pričanju), oticanja i nelagodnosti u području grla i blago povišene temperature. Često se primenjuje terapija anelgeticima. Deca se ponekad iz anestezije bude uznemirena i nervozna, ali ih prisustvo roditelja ubrzo smiri.

Oporavak nakon operacije je individualan i iskustva mogu varirati od slučaja do slučaja. Kritičan period traje dve nedelje nakon zahvata i preporučuje se da se pacijent tih dana kloni kolektiva i većih društava, što podrazumeva i odsustvo iz vrtića ili škole ili s posla. U postoperativnom periodu pacijente ponekad zabrinjava pojava belih naslaga na mestu gde su se ranije nalazili krajnici. Bele naslage nastaju taloženjem fibrina i njihova pojava je potpuno normalna u toku oporavka. Naslage će same nestati nakon 7-14 dana i pri tome mogu izazvati blago krvarenje.

Tokom oporavka pacijent mora voditi računa o ishrani. Prvih sedam dana nakon operacije konzumira se samo tečna i kašasta hrana i to hladna ili mlaka, kako bi se izbeglo iritiranje rane. Kasnije se postepeno uvode tvrđe namirnice, ali bi sve vreme trebalo izbegavati začinjenu, kiselu, ljutu i slanu hranu i gazirana pića.

Iako je tonzilektomija praktično rutinska operacija, komplikacije nisu isključene. Pacijentima se preporučuje da strogo prate smernice o postoperativnoj nezi, a svako jače krvarenje ili probleme s disanjem bi trebalo prijaviti lekaru.

Operacijom krajnika se rešavaju problemi koje je pacijent imao s grlom, nosem i ušima. Međutim, povremene infekcije ovih organa su i dalje moguće. Odluka o operaciji se uvek donosi u konsultaciji s lekarom (često i timom specijalista iz različitih oblasti), kako bi se ceo proces pre i nakon operacije prilagodio individualnim potrebama pacijenta.

Koje mere ublažavanja bola se preporučuju posle operacije krajnika?

Nakon operacije krajnika više dana osećaju se bolovi u predelu grla, naročito prilikom govora i gutanja. Do petog dana bolovi se čak i pogoršavaju. Pošto se operisano mesto ne ušiva, već operativna rana zarasta sama, drugog dana od operacije preko rane se stvaraju bele naslage koje otpadaju 4 do 8 dana nakon zahvata. Operisana osoba tada ima osećaj stezanja i bolove u grlu, ponekad se širi i neprijatan zadah. To znači da treba uzimati više tečnosti da se ubrza zarastanje rane.

Nema potrebe da dete, a i odrasla osoba, trpi bolove i iscrpljuje se, već mu treba dati analgetike kao što su paracetamol ili ibuprofen. Takođe, moguća je i pojava bolova u uhu, ali to ne znači da je u pitanju zapaljenje uha, već je reč o refleksnom bolu usled postojanja operativne rane. Može se pojaviti i temperatura, toleriše se do 38°C i tada se mogu dati antipiretici, takođe paracetamol ili brufen.

Inače, sam tok rekonvalescencije i brzina oporavka su individualni i mogu biti različiti od pacijenta do pacijenta. U prvih 14 dana oporavka preporučuje se da se pacijent kloni većeg društva i bolesnih osoba pošto je u ovom periodu veoma podložan infekcijama. Deca posle operacije treba da odsustvuju iz kolektiva (škola ili vrtić) 14 dana, a ukoliko su u pitanju odrasli oni isto toliko moraju odsustvovati sa posla. Ono što često brine pacijente nakon operacije je pojava belih naslaga na mestu gde su bili krajnici. Ova pojava ne predstavlja gnoj već su to naslage fibrina (kraste na sluznici) i ne treba da vas brinu. Ove naslage otpadaju 7 i 14 dana nakon operacije prilikom kojeg može nastupiti blago krvarenje kada to zahteva kontrolu hirurga.

Kada je potrebno kontaktirati lekara nakon operacije krajnika?

Rutinska kontrola kod nadležnog operatora radi se 7 dana nakon operacije.

Lekarsku pomoć treba potražiti u sledećim slučajevima:

• Krvarenje - neposredno posle operativnog zahvata već unutar 24h, mada i tokom sledećih deset dana može se javiti krvarenje iz tonsilarnih loža. Ovo se dešava kod oko 3% operisanih.

Izbacivanje umereno sukrvičavog ispljuvka je normalna pojava. Nakon tonsilektomije operativna rana se ne šije već treba spontano da zaraste. Krvarenje iz presečenih sitnih krvnih sudova se zaustavlja samo po sebi usled kontrakcije peritonsilarne muskulature. U slučaju pojave sveže krvi, treba se odmah javiti na pregled lekaru. Ukoliko je u pitanju krvarenje manjeg obima lekar će tonsilarnu ložu komprimirati tamponom umočenim u hemostipsičko sredstvo, a kod intenzivnijeg krvarenja mora se krvni sud hirurski zbrinuti, to jest podvezati. Kod manjih krvarenja krvni sudovi se mogu zatvoriti i pomoću elektrokautera. Ukoliko i pored svih ovih intervencija krvarenje ne stane, treba ispitati da slučajno ne postoji kod pacijenta poremećaj u zgrusavanju krvi. Ponekad je neophodno ušiti presečeni nepčani luk. Postoperativno krvarenje je češće kod odraslih nego kod dece. Uzrok krvarenja manjeg obima može biti i gruba i iritirajuća hrana koja povređuje postoperativno mesto.

• Povišena telesna temperatura - znak je sekundarne infekcije. Posle operacije krajnika normalno je da se u prva 2 dana javi povišena temperatura do 38°C. Ukoliko temperatura duže traje i ide iznad 38°C obavezno treba zatražiti konsultacije lekara, jer postoji mogućnost da je došlo do sekundarne infekcije.

Upravo zbog opasnosti od infekcije potrebno je izbegavati kontakt sa ljudima, pogotovo sa obolelima od respiratornih bolesti u toku sledećih 14 dana.

• Ukoliko se pojavi intenzivnije stezanje u predelu grla, kašalj i nedostatak vazduha, to ukazuje na preteći edem - otok ždrela.

• Dehidracija - kod dece usled odbijanja uzimanja tečnosti može doći do dehidracije, pa je ponekad neophodno nadoknaditi tečnost i uključiti infuzione rastvore.

Napomena: promene u glasu su potpuno normalne. Operisana osoba govori tiše, štedi grlo, ponekad je govor piskav. Ponekad i posle zaceljenja rane glas može biti izmenjen jer se menja rezonantni prostor koji ga oblikuje. To može da traje i do 3 meseca.

Kako se hraniti i šta piti posle operacije krajnika

Dva sata posle operacije pacijent može da pije mlak čaj, prokuvanu vodu, mlaku, blagu supu. Sutradan se može jesti redak, vodenast krompir pire sa šargarepom i retka voćna kaša. Drugog postoperativnog dana takođe kaša od povrća, može se sredina hleba umočiti u blagu supu, puding, mekana kajgana, griz na mleku. Trećeg dana se gustina hrane povećava, može dobro skuvan sutlijaš. Sledećih dana se može ubaciti u ishranu izblendirano, a zatim i sitno seckano, kuvano meso u supi. Takva ishrana, tečna, kašasta, pasirana, primenjuje se sledećih 7 dana. Nakon toga prelazi se na liberalniju ishranu, ali do isteka 14 dana mora se biti bez hrane koja može iritirati operisano područje. Znači nikako prženi krompir, čips, semenke, kikiriki, bademi, orasi, bez korice hleba, nikako tvrdo voće sa korom - jabuka. Hrana da ne bude pretopla, kisela, previše slana ili ljuta. Ne konzumirati gazirane i suviše slatke napitke.

Da li postoje dugoročne posledice uklanjanja krajnika?

Krajnici su tvorevina sastavljena od limfnog tkiva i kao takvi proizvode antitela. Zbog toga se s pravom postavlja pitanje da li postoje posledice koje izaziva njihovo otklanjanje.

Povodom ovoga su rađena mnoga ispitivanja i došlo se do zaključka da niihovo otklanjanje ne dovodi do promene, u smislu smanjenog imuniteta organizma, niti do stvaranja manje količine antitela. Krajnici su korisni po organizam samo u slučaju da su zdravi.

Nakon operacije krajnika deca koja su do tada patila od učestalih infekcija, imaju bolji apetit, bolje spavaju, odmornija su i raspoloženija. Naravno, operaciju treba uraditi samo onda kada za to postoje indikacije u smislu učestalih gnojnih infekcija, zapalenja ušiju, hrkanja pri spavanju, lošeg sna, slabog napredovanja kod dece. Pogotovo treba imati u vidu i opasnosti po zdravlje u čijoj su osnovi učestale infekcije krajnika, kao sto je upala zglobova, bakterijski endokarditis, zapaljenje bubrega i ušiju.

Zaključak je da krajnike treba operisati u slučajevima kada za to indikacije postoje i ne treba se bojati dugoročnih negativnih posledica operativnog zahvata. Operacija se, osim u izuzetnim slučajevima, ne radi pre 3. godine života. Pacijent se operiše samo kada nije u fazi akutne infekcije.